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대련시 도시, 농촌주민의료보험 제도통합실시방안...
대련시 도시, 농촌주민의료보험 제도통합실시방안을 인쇄, 발부할데 관한 대련시인민정부의 통지
2019-10-01

각 구, 시, 현 인민정부, 각 선도구 관리위원회, 시 정부 각 위원회 판공청, 각 직속기구, 각 관련 단위 귀중.

<대련시도농주민의료보험제도통합실시방안>이 대련시 제16기 인민정부 제59차 상무회의에서 심의 통과되어 이에 인쇄발부하오니 성실히 집행하기 바랍니다.

                                                                                                                                 다롄시인민정부

                                                                                                                                  2019년 9월 29일

 

대련시 도시와 농촌 주민 의료보험 통합

제도실시방안

 

    ≪도농주민기본의료보험제도를 통합할데 관한 국무원의 의견≫(국발[2016]3호), ≪도농주민의료보험제도를 통합할데 관한 료녕성인민정부의 실시의견≫(료정발[2019]12호) 정신을 관철실시하기 위하여 우리 시 도농주민 기본의료보험제도 통합업무를 원만히 수행하고, 우리 시의 실정을 고려하여 다음 실시방안을 제정한다.

 

    1. 지도사상

 

   시진핑 새시대 중국특색의 사회주의사상을 지침으로 삼고 19차 당대회와 당중앙위원회 제19기 제2차, 제3차 전원회의 정신을 전면적으로 관철하였습니다. 료녕성을 고찰할 때와 동북진흥을 깊이있게 추진하는 좌담회에서 한 시진핑 총서기의 중요연설정신을 깊이있게 관철하여야 합니다. 민생의 취약점을 보완하였습니다. 도시와 농촌 주민의 의료보장령역의 발전이 불균형적이고 불충분한 문제를 해결하고 전체 인민을 망라하고 도시와 농촌을 통일적으로 계획하며 권리와 책임이 명확하고 보장이 적절하고 지속가능한 다차원적인 의료보장체계를 전면적으로 구축하여 보장이 보다 공평하고 관리서비스가 보다 규범화되고 의료자원이 보다 효과적으로 리용되도록 추진하고 전민의료보험체계가 지속적으로 건전하게 발전하도록 촉진하여야 한다.

 

   2. 기본원칙

 

   (1) 기본에 입각하여 공평을 보장한다.

 

   우리 시의 경제사회발전수준에 립각하여 도시와 농촌 주민의 부담과 기금의 감당능력을 최대한 발휘시키고 힘에 맞게 하며 도시와 농촌의 격차와 지역간의 격차를 해소하는데 주력하고 도시와 농촌 주민들이 기본의료보험대우와 중대질병보험대우를 공평하게 향유하도록 보장함으로써 도시와 농촌 주민의 의료보험제도의 지속가능한 발전을 실현하여야 한다.

 

   (2) 통일적으로 계획하고 전체적으로 연결한다.

 

   도시와 농촌 주민의 의료보험제도를 통합하는것을 전민의료보험체계의 발전과 의료개혁의 전반국면에 포함시키고 통일적으로 배치하고 체계적으로 계획하며 기본의료보험, 중대질병보험, 의료구조의 련결을 강화하고 제도의 체계성, 전체성, 협동성을 강화한다.

 

   (3) 메커니즘을 혁신하여 능률을 향상시켜야 한다.

 

   시급 총괄 요구와 표준에 따라 통일된 도농 주민 의료보험 제도와 업무 처리 서비스 체계를 구축한다. 지불방식개혁을 깊이있게 추진하여 기금의 사용효률을 높일것입니다. 도시와 농촌을 포괄하고 규범적이고 통일된 의료보장정보시스템을 구축하여 업무취급관리서비스효률을 향상시킨다.

 

   (4) 온당하게 실시하고 질서있게 추진하여야 합니다.

 

   통합전후의 관련 업무의 련결을 강화하고 관리체제를 합리적으로 조절하며 정책제도를 규범화하고 관리서비스를 향상시키며 시, 현 2급에서 동시에 통합업무를 전개하여 인원대오가 혼란하지 않고 업무처리서비스가 끊임없이 진행되도록 함으로써 도시와 농촌 주민의 기본의료대우가 영향을 받지 않도록 확보하고 의료보험기금의 안전과 정책의 접속이 질서있고 제도운행이 평온하도록 보장하여야 한다.

 

   3. 업무 목표

 

   도시주민기본의료보험(이하 도시주민의료보험이라 략칭함.)과 신형농촌합작의료(이하 신형농촌합작의료라 략칭함.)의 두가지 제도를 통합한다. "포괄범위를 통일하고 자금조달정책을 통일하고 대우를 통일적으로 보장하며 의료보험목록을 통일하고 지정관리를 통일하고 기금관리를 통일"하는 도농주민 기본의료보험과 중병보험(이하 도농주민 의료보험이라 략칭함.)제도를 구축한다. 공평을 보장하고 관리가 규범화되고 서비스가 능률적인 전민의료보험제도를 점차 구축하고 다차원적인 의료보장체계의 지속적이고 건전한 발전을 추진한다. 2019년말까지 업무처리서비스를 통합하고 정보시스템을 통일하는 등 제반 준비작업을 완수하였다. 2020년 1월 1일부터 시급 행정구역내에서 통일적인 도농주민의료보험제도를 전면적으로 실시한다.

 

   4. 업무 임무

 

   (1) 기본의료보험제도를 통합한다.

 

   ① 포괄범위를 통일한다. 도농주민의료보험제도의 적용범위에는 기존의 도시주민의료보험과 신형농촌합작의료보험 가입(합작)인원이 포함된다. 즉 도시종업원의료보험 가입인원을 제외한 기타 모든 도농주민을 망라한다. 구체적으로 다음과 같은것들이 포함된다.

 

   a. 우리 시의 호적 또는 우리 시의 거주증을 가지고있고 18세 이상의 도시와 농촌의 비종업비전일제 재학생(이하 성년주민이라 략칭함.)이 있다.

 

   b. 우리 시 행정구역내의 중소학교(직업고중, 중등전문학교, 기술학교를 포함.)에서 취학하는 학생, 기타 우리 시의 호적 또는 우리 시의 거주증이 만 18세 미만인 주민, 호적을 옮기기 전에 우리 시 호적을 가진 화교 만 18세 미만의 자녀(이하 미성년 주민이라 통칭함).

 

   c. 우리 시 행정구역내의 중앙 부, 위원회 소속, 성소속과 시소속 보통 대학교(민영대학을 포함.), 과학연구원에서 공부하는 전일제학생(이하 대학생이라 략칭함.).

 

   이미 도시종업원기본의료보험 또는 기타 지역의 도시와 농촌 주민의료보험에 가입한 인원은 우리 시의 도시와 농촌 주민의료보험에 중복하여 가입하여서는 안된다.

 

   ② 자금조달 정책을 통일한다. 도농주민의료보험제도는 개인납부비용과 정부보조를 결부시키는것을 위주로 하는 자금조달방식을 실시하고 년간예비납부제도를 실시한다. 정부의 보조기준은 국가, 성의 관련 규정에 따라 집행한다. 2020년도 도농주민 의료보험비의 구체적인 징수시간은 세무부문이 별도로 통지한다.

 

   a. 2020년도 개인납부기준:

 

   성년주민 개인납부표준은 인당 370원이다.

 

   미성년주민과 대학생 개인의 비용납부기준은 인당 280원이다.

 

   의료구조자금보험가입조건에 부합되는 인원(이하 의료구조인원이라 략칭함.)의 개인납부부분은 규정에 따라 의료구조기금을 통해 보조한다.

 

   무릇 우리 시에서 2019년도 도시주민의료보험과 신형농촌합작의료에 가입한 인원(의료구조기금에서 보험에 가입한 인원을 제외함.)은 모두 2019년에 동시에 증가된 30원의 개인비용을 보충납부해야 한다.

 

   b. 보험가입비용납부업무. 도시와 농촌 주민의 기본의료보험료징수관리방법은 세무부문이 별도로 제정한다. 2020년도는 다음의 형식에 따라 보험가입비용을 납부한다.

 

   가두판사처, 향진정부의 공공서비스기구 등 기층관리조직은 관할구내의 성년주민(비전일제대학생 포함.), 비재학미성년주민과 의료구조인원이 보험에 가입한 대리운영단위로서 상기 인원들의 신분확인, 보험가입등록, 변경관리, 보험료납부를 책임진다. 사회보장카드제조부문과 협력하여 사회보장카드를 발급한다. 규정된 시간내에 보험료를 세무부문에 상납한다. 능력 있는 보험 가입 대상이 스스로 비용을 납부하도록 지도하다. 민정부서는 가두판사처, 향진정부의 공공서비스기구 등 기층관리조직을 협조하여 관할구내의 의료구조인원을 위해 보험가입수속을 한다.

 

   중소학교, 대학교와 과학연구원은 학생(비전일제대학생을 포함하지 않음.)의 보험가입대행단위로서 본 학교 학생들의 보험가입등록과 보험료징수를 책임진다. 규정된 시간에 따라 보험료를 세무서에 상납하다.

 

   퇴역군인사무부서는 렬사유가족, 공무로 희생된 군인의 유가족과 병사한 군인의 유가족중 학교에 다니지 않은 미성년주민이 보험에 가입하는 대리단위로서 그를 위해 보험가입수속을 책임진다.

 

   세무부문은 의료보험료징수부문으로서 은행의 원천징수방식을 대대적으로 보급하여야 한다.

 

   이상의 각 대행단위는 인력자원사회보장부문이 보험가입자를 위해 대행하고 사회보장카드를 발급하는데 협력하여 보험가입자가 카드를 소지하고 치료하며 즉시 결산하도록 보장한다.

 

   ③ 대우를 통일적으로 보장한다. 적정 보장, 수지균형의 원칙에 따라 외래진료와 입원보장 정책을 보완하여 우리 시의 도시와 농촌 주민들에게 통일적이고 공평한 기본의료보장을 제공해야 한다. 2019년도 도시주민의료보험과 신형농촌합작의료보험가입자는 계속 원 대우정책을 향수하였다. 2020년 1월 1일부터 시 전체에서 통일된 새로운 도시와 농촌 주민 의료보험제도를 실행한다. 구체적인 응급치료, 외래진료규정병종, 외래진료통괄관리, 입원의료, 출산의료, 타지방의료 등 대우는 ≪대련시 도시와 농촌 주민 기본의료보험 실시방법≫에 따라 집행한다.

 

   ④ 의료보험 목록을 통일한다. 통합후 료녕성 기본의료보험약품, 진료항목과 의료서비스시설항목 목록 및 관련 규정을 통일적으로 집행하고 국가의 관련 요구에 따라 동적조정을 실시한다. 통합전에 이미 신형농촌합작의료를 보편적으로 실시하였고 통합후 기본의료보험목록에 포함되지 않았으며 대체할수 없는 개별적인 보장항목에 대해서는 제도의 공평과 사회안정을 확보하기 위하여 성급의료보장, 재정 등 부문의 확인을 거친후 규정에 따라 도시와 농촌 주민의 중병보험지불범위에 포함시켜야 한다.

 

   ⑤ 지정관리를 통일한다. 도농주민 의료보험 지정기구 관리방법을 통일하고 지정서비스협의에 대한 관리를 강화하며 구역지정의료기구의 계획관리를 모색, 실시하고 심사평가메커니즘과 동적접근퇴출메커니즘을 구축하고 건전히 하며 비공립의료기구와 공립의료기구에 대해 동등한 지정관리정책을 실시한다. “방관복”개혁을 힘써 심화하고 지정의약기구협의체결절차를 간소화하며 사중사후 감독관리를 강화하고 기금결산, 청산 사업을 실속있게 잘하여 자금이 제때에 전액 지불되도록 확보해야 한다. 선입후규범의 원칙에 따라 원 도시주민의료보험과 신형농촌합작의료지정의약기구를 전체적으로 도농주민의료보험협의관리범위에 포함시키고 2019년말까지 협의관리의 관련 요구에 따라 정보시스템접속과 서비스협의체결 등 사업을 완수해야 한다.

 

   ⑥ 기금관리를 통일한다. 신형농촌합작의료기금과 도시주민의료보험기금을 합병하여 도시와 농촌 주민의 기본의료보험기금을 설립하고 시재정부서가 개설한 도시와 농촌 주민의 기본의료보험기금 재정전문구좌에 편입시켜 관리한다. 각 구, 시, 현(선도구) 재정부문은 규정에 따라 기존 신형농촌합작기금 재정전문계좌 잔고자금을 시급 도농주민 기본의료보험기금 재정전문계좌에 상납하여 시급 행정구역 내 기금의 일괄 수납 및 일괄 지급을 실현한다. 도시와 농촌 주민의 의료보험기금은 국가의 통일적인 기금재무제도, 회계제도와 기금예산결산관리제도를 집행한다. 기금사용은 "수입으로 지출을 정하고 수지균형을 잡으며 약간의 잔고가 있다"는 원칙에 따라 합리적인 기금의 당기잔고률과 루계잔고률수준을 확정한다. 기금관리는 "수입과 지출의 분리"를 실시하여 단독으로 장부를 기입하고 전용자금을 전용하여야 하며 그 어떤 단위나 개인이든지 이를 점용, 류용하여서는 안된다. 엄격히 기금재무, 회계제도 등 관련 규정에 따라 도시주민의료보험과 신형농촌합작의료기금의 청산, 회계감사, 이체, 합병 등 사업을 잘해야 하며 기금에 이미 부족점이 생겼을 경우 원 통괄관리지구정부에서 해결하며 도시주민의료보험기금과 신형농촌합작의료기금사이에서 조정해서는 안된다.

   (2) 중병보험정책을 통일한다.

 

   도시와 농촌 주민의 의료보험과 맞물리는 중대질병보험제도를 구축한다. 중병보험의 보장대상은 도시와 농촌 주민의 의료보험에 가입한 모든 주민이며 중병보험자금은 도시와 농촌 주민의 의료보험기금에서 지불하며 보험가입자에게서 별도로 비용을 수취하지 않는다. 전 시 범위 내에서 중병보험 적용 범위, 자금조달 표준, 대우 보장, 처리규정, 자금관리를 통일한다. 중병보험의 구체적인 입찰절차, 계약관리, 자금조달대우 등 관련 규정은 <대련시 도농주민 중병보험 실시방법>에 따라 집행한다.

 

   전년도 도시와 농촌 주민 인당 가처분소득의 50%로 계산하면 2020년에 우리 시 도시와 농촌 주민 의료보험의 중병보험 기불표준은 1만 9,000원이다.

 

   (3) 관리서비스 효능을 높인다.

 

   ①시급 통일관리를 전면적으로 실시해야 한다. 성정부의 관련 요구를 전면적으로 관철하여 2019년말까지 시급 행정구역내에서 기금관리, 정책제도, 의료서비스협의관리, 업무취급서비스, 정보시스템의 통일을 실현함과 동시에 시급, 도시와 농촌 주민 의료보험기금 재정전문구좌를 설립하였다. 2020년 1월 1일부터 도시와 농촌 주민 의료보험과 중병보험제도 시급 통일관리를 전면적으로 실시하여 도시와 농촌 주민 의료보험기금의 통일적인 수입과 지출을 실현하고 기금규모를 확대하며 기금의 위험대처능력과 보장효률을 제고한다. 시, 현 2급 정부는 등급별 관리책임을 다지고 보험가입등기, 재정보조와 기금감독관리 등 업무를 성실히 수행하여 도농주민의료보험기금의 안전을 공동으로 보장하여야 한다.

 

   ② 업무 처리 서비스 체계를 완비한다. 2019년말까지 의료보험관리체제를 합리적으로 조절하고 기본의료보험행정관리기능을 통일하며 도시와 농촌 주민의 의료보험담당기구를 통합한다. 2020년 1월 1일부터 도시와 농촌 주민 의료보험대중들에게 일체화된 업무취급서비스를 제공한다. 담당기관은 서비스 모델을 혁신하고, “인터넷+의료보험”을 추진하며, 보험 가입 비용 납부, 수공 결산 및 병원 이전 등 업무 프로세스를 규범화하고 최적화한다. 내부통제와 위험관리 제도를 구축하고 건전화한다. 의료보장행정부문은 행정감독과 업무지도를 강화하고 권한과 책임이 명확하고 관리가 규범화되고 운행이 능률적이며 감독제약이 제대로 된 업무처리서비스체계의 구축을 추진하여야 한다.

 

   ③ 정보시스템 구축을 강화한다. 2019년 말 이전에 시 전체의 통일된 도농주민 의료보험 업무 관리 시스템을 구축하고 완비하여 2020년 1월 1일부터 시 전체 도농주민 의료보험 인원 데이터 집중관리, 기본 의료보험, 중병보험 및 의료구조 ‘원스톱’ 즉시결산을 실현한다. 도시와 농촌 주민의 의료보험인원이 카드를 소지하고 치료받도록 협동추진하고 도시와 농촌 주민의 의료보험정보시스템과 지정의약기구, 민정부서의 사회구조, 아동복지 등 정보시스템의 업무협동과 정보공유를 추진한다. 타지방진료 직접결산정보시스템을 보완하고 통일적인 관리방법과 업무처리절차를 실시하며 타지방진료 결산서비스를 제공하는것을 지정의료기구의 서비스협의내용에 포함시켜야 한다.

 

   ④지불방식의 개혁을 추진하여야 한다. 기금예산관리와 결부하여 병종에 따라 비용을 지불하는것을 위주로 하고 사람에 따라 비용을 지불하며 침대일에 따라 비용을 지불하고 총액을 선불하는 등 여러가지 방식이 결합된 복합지불방식을 전면적으로 보급하고 질병진단 관련 분조비용(DRGs) 시범을 모색하여 의료비용이 불합리하게 증가되는것을 통제한다.

 

   (4) 기금위험을 예방 통제한다.

 

   ① 의료보험기금에 대한 감독관리를 강화한다. 사기협잡행위를 단호히 타격하여 기금의 안전을 확실하게 보장할것입니다. 의료보장 취급기구는 지능심사확인을 통해 기금지출에 대해 적시에 데이터선별검사를 진행하고 빅데이터운용, 얼굴인식 등 정보기술수단을 모색하여 지정의약기구에 대한 감독검사를 전면적으로 실시하고 협의관리를 엄격히 해야 한다. 행정감독관리부서는 일상감독과 전문감독, 현장감독과 비현장감독을 결합하는 등 방식으로 지정의약기구에 대한 감독검사강도를 강화하여 사기협잡행위를 타격하여야 한다. 신고장려조치를 전면적으로 실시하여 사회력량이 감독에 참여하도록 권장할 것이다. 관련 규정에 따라 신용을 엄중하게 잃은 지정의약기구에 대해 사회신용체계에 포함시키고 련합징계를 실시한다.

 

   ② 기금 운영 리스크를 예방한다. 기금예산과 결산에 대한 관리를 강화하고 기금운영에 대해 동적분석과 감독통제를 실시하며 위험조기경보, 평가, 해소 메커니즘 및 예비안을 건전히 하고 자금조달수준과 기금잔고에 상응한 대우동적조정메커니즘을 구축하여 기금운영에서 시스템적위험이 발생하지 않도록 하는 안전마지노선을 확고히 지켜 기금의 안전이 지속될수 있도록 보장해야 한다.

 

   ③ 의료서비스행위를 규범화한다. 행정수단과 법률수단을 충분히 활용하여 의료서비스행위에 대한 감독관리를 강화한다. 의료보험서비스협의를 엄격히 집행하여 과잉치료, 과잉검사, 저표준입원, 분해입원 등 규정위반행위를 단호히 억제할것입니다. 의료보험지능심사와 전자병력응용을 추진하고 지정의료기구의 합리적인 진료와 합리적인 약품사용을 촉진한다. 의료도덕기풍건설과 의료대오관리를 강화하고 의료일군의 규률의식과 책임의식을 증강하여 의료써비스의 질과 효익을 끊임없이 향상시켜야 한다.

 

   5. 보장조치

 

   (1) 조직 지도를 강화한다. 도시와 농촌 주민의 의료보험제도를 통합하는것은 의약위생체제개혁을 심화하고 의료, 의료보험, 의약 련동개혁을 추진하는 중요한 사업임무이며 대련의 "두가지 선구"건설을 서둘러 추진하는 민생제도의 기초로서 도시와 농촌 주민들의 직접적인 리익과 관계되고 관련범위가 넓고 정책성이 강하다. 각급 정부, 각 관련 부서는 이 사업의 중요한 의의를 충분히 인식하고 알심들여 조직하고 통일적으로 추진하며 인원과 경비의 보장을 잘 실시하여 통합사업이 평온하고 질서있게 추진되도록 보장하여야 합니다.

 

   (2) 책임 분업을 명확히 한다. 의료보장부서는 도시와 농촌 주민의 의료보험제도통합사업의 조직실시를 책임지며 정책제정, 업무지도, 조직조률 등 사업을 잘한다. 재정부서는 기금재무회계제도를 보완하고 기금예산실적관리에 대한 조직과 조률을 강화하여야 한다. 발전개혁부문은 도시와 농촌 주민의 의료보험정보화건설사업을 잘 협조한다. 세무부문은 도시와 농촌 주민의 의료보험료징수사업을 잘 조직하고 의료보험취급기구와 긴밀히 협력하여 되도록 빨리 정보공유를 실현하여야 한다. 편제부문은 관리체제를 합리적으로 조절하고 기구설치를 보완하는 면에서 기능역할을 발휘하여야 하며 위생건강부문은 의료서비스에 대한 감독관리를 강화하고 의료서비스행위를 규범화하며 통일적인 기금관리와 담당기구의 통합 등 사업을 협조해야 한다. 은보감부서는 도시와 농촌 주민의 중병보험 상업보험기구의 경영자질심사, 서비스품질과 시장행위에 대한 감독관리를 강화하여야 한다. 인력자원사회보장부문은 도시와 농촌 주민의 의료보험정보시스템건설, 데터공유와 사회보장카드발급 등 관련 사업을 잘 협조해야 한다. 교육, 민정, 퇴역군인 사무와 빈곤구제 등 부문은 특정군체의 보험가입조직사업을 협조하여야 한다. 각급 정부는 관련 부문을 조직하여 본 지역 도시와 농촌 주민의 보험가입사업을 잘하여 보험가입자수가 전해에 비해 줄어들지 않도록 보장해야 한다.

 

   (3) 온당한 실시를 확보한다. 각 지역은 통합업무 요구에 따라, 해당 지역의 실정을 고려하여, 과학적으로 해당 지역의 통합업무를 기획하고, 책임을 사람에게 구체화하며, 업무 구체화를 강력하게 틀어쥐고, 통합과정 중 발생하는 문제를 적절히 해결하여, 통합업무의 안정적이고 질서 있는 추진을 확보한다. 시 의료보장부문은 통합업무 정기관리와 통보제도를 구축하고 유관부문과 회동하여 각 지역의 통합업무 중 발생하는 각종 문제를 적극적으로 조정하여 해결한다.

 

   (4) 선전사업을 잘하여야 한다. 긍정적인 선전과 여론인도를 강화하고 제때에 정책을 정확하게 해독하고 경험의 하이라이트를 선전하며 간단명료한 방식으로 보험에 가입한 주민들이 의료보장권익과 서비스처리과정을 료해할수 있도록 해야 한다. 대중의 관심사에 적극 대응하고 나타날수 있는 문제와 모순을 타당하게 해결하며 사회기대를 합리적으로 인도하고 대중의 리해와 지지를 쟁취하며 도시와 농촌 주민의 의료보험제도를 통합하는 량호한 분위기를 힘써 조성하여 통합사업이 순조롭게 추진되도록 보장해야 한다.